Nesta revisão crítica foram avaliados artigos que aplicaram o PCT e que foram publicados no período de 2002 a 2019, considerando que a aprovação para sua implementação do Programa aconteceu em 2002 (Portaria MS nº 1575 de 29/Ago/2002). Foram utilizadas as bases de dados PubMed, PsycINFO, Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) e Scientific Electronic Library Online (SciELO) devido à ampla variedade, quantidade e qualidade dos artigos nelas indexados, sendo as duas primeiras as mais utilizadas na área da saúde e da psicologia para buscas de artigos internacionais e as duas últimas para artigos nacionais e da América Latina. Embora o objetivo fosse selecionar somente estudos conduzidos em âmbito nacional, a inclusão das bases internacionais garantiu o alcance de estudos que aplicaram o PCT no Brasil, mas que foram publicados em periódicos internacionais. Assim, foram considerados artigos nacionais e internacionais em português, inglês e espanhol.

A partir da pergunta de pesquisa “qual o efeito do PCT aplicado no Brasil?”, optou-se pelo uso dos descritores e operadores booleanos “Programa Nacional de Controle do Tabagismo” OR “cessação do tabagismo” OR “Programa de Cessação do Tabagismo” OR “smoking cessation program” OR “smoking cessation intervention” nas bases BVS e SciELO e pelos descritores em inglês “smoking cessation program” OR “smoking cessation intervention” nas bases PubMed e PsycINFO. Os termos foram inseridos separadamente em todas as bases somente com o uso do operador booleano OR, pois nas etapas de testes de uso de descritores percebeu-se que havia perda de artigos quando o operador “AND” era utilizado. Os critérios de inclusão estabelecidos previamente foram: (a) o material ser necessariamente um artigo empírico publicado entre 2002 e 2019 nos idiomas português, inglês ou espanhol; (b) os descritores obrigatoriamente estarem no título, resumo ou palavras-chave e (c) o texto se referir exclusivamente ao PCT desenvolvido pelo INCA/MS e aplicado no Brasil. Como critérios de exclusão, estabeleceu-se retirar os artigos que: (a) não descreveram o efeito do tratamento do fumante; (b) não quantificaram o número de cigarros fumados antes e depois da participação no tratamento e (c) apresentaram tratamentos on-line, pois o PCT preconizado pelo INCA/MS foi desenvolvido para ser aplicado na modalidade presencial e o objetivo da revisão era avaliar o efeito desse programa especificamente e não de outros tratamentos para o tabagismo.

Foram encontrados 2133 artigos com a aplicação das estratégias de busca de alta sensibilidade descritas. Após a exclusão de 463 estudos identificados como duplicados, 1670 foram pré-selecionados para a etapa de triagem, que foi realizada por duas juízas a partir da leitura dos resumos utilizando recursos da ferramenta Rayyan^®, que permite que dois ou mais usuários gerenciem referências de modo independente (blind on) e as compararem no final do processo (blind off). As discrepâncias foram discutidas com uma terceira juíza até que se chegou ao consenso de incluir 15 artigos para a etapa de textos completos. Como fontes adicionais, foram consultadas duas especialistas no tema tabagismo no Brasil, que sugeriram três estudos que não haviam sido encontrados nas buscas pelas bases, e foram analisadas as listas de referências dos textos incluídos, mas nenhum artigo novo que cumprisse os critérios de elegibilidade foi identificado. Assim, 18 estudos foram para a etapa de leitura de textos completos, sendo que dois foram excluídos por não apresentarem taxa de cessação do tabagismo e um por não apresentar de forma discriminada os resultados do PCT aplicado na modalidade grupal daqueles aplicados em modalidade individual restando 15 selecionados para a análise final. A Figura 1 apresenta o diagrama da etapa de busca, triagem e seleção dos estudos.

Os objetivos, participantes, instrumentos e principais resultados dos 15 estudos selecionados para análise final estão apresentados na Tabela 1. O delineamento utilizado nos estudos identificados foi descritivo, sendo quatro do tipo retrospectivo (analisaram dados provenientes de prontuários e/ou registros sobre grupos ocorridos em meses ou anos anteriores), seis transversais (informaram apenas dados de avaliação pré e pós-grupo) e cinco longitudinais, com avaliações de seguimento variando de um mês a dois anos, conforme identificado na Tabela 1. Quanto aos instrumentos de avaliação, em todos os estudos foram utilizados o questionário sociodemográfico e de histórico do tabagismo, assim como o Fagerström Test for Nicotine Dependence (FTND). Além desses, alguns estudos utilizaram medidas biológicas como monoxímetro (aparelho que mede o nível de monóxido de carbono pelo ar expirado) (Lopes et al., 2013, 2014), teste de urina (Figueiró et al., 2013), radiograma e espirometria (Sales et al., 2006).

Estudos que analisaram a relação de perfil clínico com o tabagismo usaram instrumentos de medidas de ansiedade e depressão, entre outros, conforme apresentados na Tabela 1.

Em relação à caracterização das amostras, os estudos geralmente informam dados referentes ao número de inscritos e número de participantes na sessão 1 e na sessão 4 do PCT, conforme identificados na Tabela 1. As menores amostras dos que finalizaram o tratamento apresentaram dados de grupos específicos, como do ambulatório de um hospital universitário (n = 12; Rossaneis & Machado, 2011) ou de funcionários de uma empresa de transporte coletivo (n = 16; Lopes et al., 2013). Já a maior amostra (n = 4617; Santos et al., 2012) foi de dados provenientes do PCT oferecido pelo SUS em 60 municípios do estado de Minas Gerais. A maioria dos participantes dos PCT dos artigos analisados eram mulheres, com idade entre 40 e 59 anos, com nível moderado a alto de dependência de nicotina e com média de quantidade de uso de 20 ou mais cigarros por dia. Sobre o local, a maioria das pesquisas (n = 9) foi realizada em Unidades Básicas de Saúde, mas três realizaram coleta de dados em ambulatórios de hospitais (Mesquita, 2013; Pawlina et al., 2014; Rossaneis & Machado, 2011), duas foram realizadas em universidades como projeto de extensão (Lopes et al., 2014; Santos et al., 2018) e outra em uma empresa privada (Lopes et al., 2013).

As taxas de adesão dos 15 estudos foram bastante variadas, sendo a menor referida como 33% (Figueiró et al., 2013) e a maior como 100%, mas essa tem a particularidade de o PCT ter acontecido em uma empresa, durante o horário de trabalho dos funcionários (Lopes et al., 2013). Em relação ao cálculo das taxas de adesão ao tratamento, o estudo de Meier et al. (2012) utilizou como referência o número de inscritos ou dos que participaram da entrevista de triagem em relação ao número de participantes da sessão 4, enquanto os demais usaram como referência o número de participantes da sessão 1. Para fins de padronização, nesta revisão utilizou-se como referência para a taxa de adesão o número de participantes na sessão 1 em relação à sessão 4, considerando a adesão ao tratamento propriamente dito.

Sobre os desfechos dos PCT, as taxas de sucesso total (abstinência) e de sucesso parcial (redução de cigarros fumados por dia) também variaram bastante. Dentre os 15 estudos analisados, a menor taxa de sucesso reportada logo após a intervenção oscilou de baixa (15,4% a 19,0% em Santos et al., 2018 e Lopes et al., 2014, respectivamente), passando por moderada (37,0% a 55,0% em Figueiró et al., 2013 e Pawlina et al., 2015, respectivamente), até chegar a alta, com 75,0% de sucesso referida por Kock et al. (2017) e 85,0% por Mesquita (2013). Nos estudos de seguimento de seis meses a dois anos, as taxas ficaram moderadas, de 35,7% (Rodrigues et al., 2016) a 50,8% (Sales et al., 2006), ou baixas, como os 21,0% relatado por Lopes et al. (2014).

O PCT preconizado pelo INCA/MS foi desenvolvido a partir de estudos sobre terapias e intervenções farmacológicas e psicoterapêuticas que mostravam algum efeito positivo no tratamento do tabagismo, inclui material didático e é oferecido de forma gratuita pelo SUS. Contudo, apesar de ser aplicado desde 2002 e gerar custos para o governo, até o presente momento não foi realizado um estudo de revisão avaliando a eficácia e a efetividade desse programa em nível nacional. Buscando preencher essa lacuna, esta revisão crítica estabeleceu como critério incluir somente pesquisas realizadas no Brasil que referiram aplicar o PCT conforme as diretrizes do INCA/MS, o que resultou em 15 estudos avaliados. A partir deles, foram analisados aspectos relacionados à metodologia, incluindo delineamentos, amostragem e instrumentos de avaliação; índices de adesão e de sucesso e fidelidade ao programa original entregue, indicando limitações e potencialidades para aperfeiçoamento dele.

Quanto à caracterização das amostras, observou-se a predominância de participantes do sexo feminino e faixa etária entre 40 e 59 anos (conforme estudos identificados na Tabela 1). Esses resultados corroboram a literatura que fala sobre os serviços de saúde serem utilizados principalmente pelo público feminino (Malta et al., 2017; Santos et al., 2019), além do fato de a faixa etária de quem busca tratamento estar associada ao surgimento de consequências à saúde decorrentes do tabagismo. Em relação ao sexo dos participantes e local dos programas, a oferta somente em unidades de saúde pode ter como consequência uma redução do seu alcance ao principal público tabagista, o masculino. Uma alternativa a essa limitação é realizar o programa em espaços que esse público mais frequenta, como empresas – conforme realizado por Lopes et al. (2013), que obtiveram participação exclusiva de homens no PCT em seu estudo. Outra estratégia é a oferta em universidades, conforme fizeram Lopes et al. (2014) e Santos et al. (2018), que consegue alcançar também jovens que ainda não sofreram tantos prejuízos pelo tempo de consumo do cigarro e trabalhar em termos de prevenção do desenvolvimento de doenças tabaco-relacionadas.

No que diz respeito ao nível de dependência dos participantes, constatou-se, na maior parte dos estudos, predomínio de grau moderado a grave de dependência e consumo de 20 ou mais cigarros por dia (Kock et al., 2017; Krinski et al., 2018; Meier et al., 2012; Rossaneis & Machado, 2011; Sales et al., 2006; Santos et al., 2018). Esses resultados são semelhantes aos encontrados por Caram et al. (2009), por exemplo, que discutem a dependência física associada à facilidade de acesso ao cigarro e suas repercussões na participação do fumante no programa, dado que já demonstrou a relação entre o fracasso do tratamento com o nível de dependência de nicotina (Haggstram et al., 2001). De fato, sabe-se que quanto mais tempo o comportamento de fumar persiste, mais associações com situações da rotina são estabelecidas, o que fortalece as dependências comportamental e psicológica e dificulta a adesão e sucesso da intervenção. Ademais, Santos et al. (2018) discutem a probabilidade de o maior grau de dependência acarretar, ainda, mais doenças relacionadas ao tabagismo, tornando o processo de tratamento ainda mais complexo. Nesse sentido, o tratamento proposto pelo INCA/MS traz como qualidade a atenção ao sujeito em sua integralidade, com estratégias direcionadas aos diferentes tipos de dependências.

Em relação aos delineamentos, apesar de apenas cinco dos 15 estudos terem reportado dados de seguimento (de um a 24 meses), verificou-se um consenso entre os autores a respeito da necessidade de executar delineamento longitudinal para acompanhamento dos participantes em longo prazo. De fato, o acompanhamento mínimo de seis meses é preconizado pelo INCA/MS como componente básico da abordagem do tratamento, apesar de não ser cumprido dessa forma em todas as unidades. Essa recomendação tem como base a alta frequência das taxas de recaída após a cessação do tabagismo, principalmente nos seis primeiros meses (Lopes et al., 2014; Mesquita, 2013; Rodrigues et al., 2016; Sales et al., 2006). Um elemento que pode se relacionar positivamente às avaliações de seguimento, além de benefícios de apoio ao participante, é a manutenção da motivação desse para manter a abstinência, como sugerido por Pawlina et al. (2014, 2015), com contato sistemático presencial ou por telefone.

Quanto aos instrumentos aplicados antes e depois do PCT para avaliar seu efeito, alguns estudos utilizaram medidas biológicas como o radiograma, a espirometria e o monoxímetro (Lopes et al., 2013; Lopes et al., 2014; Sales et al, 2006), além do recurso do autorrelato, que pode não ser uma medida fidedigna por fatores como a desejabilidade social; ou seja, quando o participante busca responder o que acredita que é esperado e/ou desejado pela equipe de saúde (Figueiró et al., 2013). Silva et al. (2016) consideram importante avaliar o participante de forma ampla quanto aos aspectos pessoais, histórico do tabagismo, grau de motivação para a cessação e com relação à dependência. Além disso, afirmam que outros exames, como radiografia do tórax, eletrocardiograma, hemograma completo e espirometria, podem ser úteis na conscientização do tabagista, servindo como fator de motivação para a cessação do hábito de fumar.

Em um estudo sobre tratamento do tabagismo em pacientes com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica, Pessôa (2017) utilizou a espirometria e o monoxímetro como exames complementares e ressaltou que os dois, além de úteis para as questões fisiológicas, auxiliaram de forma consistente na ampliação da consciência do problema em relação ao tabagismo e, consequentemente, na motivação. Nesse sentido, a interação estabelecida entre usuário e a equipe de saúde durante todo o processo consiste em um fator essencial para o sucesso do tratamento (INCA, 2020b, 2020c). Portanto, é importante o esclarecimento sobre o uso dessas medidas extras de avaliação para que a motivação seja reforçada e não reduzida com a falsa impressão de uma postura impositiva ou de falta de confiança por parte da equipe.

No que tange à adesão aos PCT, a maioria dos estudos analisados fez o cálculo comparando o número de participantes entre a primeira e quarta sessão do programa, congruentes com a avaliação de outros estudos semelhantes (Nunes, 2017; Ribeiro, 2018). Para que a interpretação dos resultados e análises de efetividade sejam mais facilmente realizadas entre os estudos, é importante uma padronização na forma de mensurar esse dado. A questão da adesão ao tratamento envolve aspectos multifatoriais como vulnerabilidade social, barreiras educacionais e associação do tabaco com outras psicopatologias (Rodrigues & Velozo Júnior, 2017), aprimoramento por parte dos profissionais no manejo e cuidado da pessoa tabagista, assim como ambivalência e motivação para a mudança de comportamentos (Heck et al., 2020). O PCT prevê, em sua estrutura, a avaliação do grau de motivação de seus participantes (INCA, 2020b), mas dentre os 15 estudos desta revisão, apenas quatro avaliaram níveis de motivação em suas amostras. Barbosa et al. (2020) encontraram relação positiva da motivação com a taxa de cessação do tabagismo e afirmam que esse nível de prontidão é forte preditor de desfecho. Nessa direção, Pereira et al. (2020) reforçam a importância do apoio de familiares e do grupo, assim como da ajuda profissional, para aumentar a motivação e, consequentemente, as chances de adesão e sucesso do tratamento.

A avaliação da taxa de sucesso dos programas também foi ponto controverso entre os estudos desta revisão. Pawlina et al. (2014), por exemplo, consideraram como fracasso o somatório dos participantes que não compareceram na primeira sessão do PCT, dos que abandonaram o tratamento e ainda daqueles que não conseguiram a abstenção total do tabagismo. Ou seja, o estudo agregou questões relacionadas à desistência, abandono e resistência para considerar o fracasso do programa. Em pesquisa sobre as diferentes variáveis relacionadas ao sucesso do tratamento, Nunes (2017) avaliou aspectos sociodemográficos, quantidade de cigarros fumados ao final do tratamento e abandono de forma separada para uma análise genuína da taxa de sucesso, sendo que esses aspectos foram analisados de forma isolada.

Inúmeras variáveis podem interferir na adesão e sucesso da aplicação do PCT. Uma pesquisa realizada com o objetivo de investigar os motivos do abandono desse tratamento identificou fatores como: a relação com o local em que o programa é desenvolvido, o tipo de terapia utilizada, o horário das sessões e os profissionais que prestaram a assistência (Meier et al., 2012). Assim, diante dessa diversidade de variáveis intervenientes e para que os resultados possam ser discutidos de forma fidedigna, ressalta-se a importância de uma análise particular dos distintos fatores que podem influenciar no sucesso parcial ou total do PCT.

Outro aspecto relevante em relação ao sucesso do PCT é a participação em todos os encontros terapêuticos propostos pelo programa. Os resultados das pesquisas de Krinski et al. (2018) e Kock et al. (2017) mostraram correlação entre a participação nos grupos e o maior índice de cessação do tabagismo. O estudo de Haggstram et al. (2001) mostrou taxa elevada de abstinência (49%) após o tratamento de curta duração e os autores enfatizaram a importância da participação do paciente nas quatro sessões, conforme preconizado pelo INCA/MS. Em conformidade, Baiotto et al. (2016) realizaram um estudo sobre a efetividade de um tratamento para fumantes e os resultados apontaram que a não cessação do tabagismo foi associada, entre outros aspectos, à participação em menor número de sessões da intervenção terapêutica. Assim, os dados apresentados pelos estudos desta revisão somados a outros dados da literatura destacam a importância não só da adesão ao tratamento, mas também da participação no maior número de sessões possível.

A análise conjunta dos resultados dos artigos que avaliaram o efeito do PCT mostrou que nem todas as unidades de saúde estão aplicando o tratamento de forma fiel aos parâmetros do INCA/MS. Fidelidade é um construto multidimensional que representa o grau no qual uma intervenção é implementada conforme foi planejada (Hansen, 2014), podendo ser verificada por meio de estudos de eficácia e de efetividade realizados na avaliação de resultados e do processo de implementação da intervenção, respectivamente (Menezes & Murta, 2018). Estudos como esses são necessários para o aprimoramento do PCT, pois, ao avaliar os efeitos da intervenção, compreende-se como e por que ela atinge ou não seus objetivos, o que contribui para assegurar a confiabilidade dos resultados do programa e indicam fragilidades em elementos que devem ser melhorados (Hansen, 2014). Por não ser comum a realização desses estudos associados à implementação do PCT, ressalta--se ainda mais a necessidade de realizar todas as ações pré e pós-aplicação, bem como cumprir todo o protocolo das quatro sessões para minimizar a interferência da variável de parcialidade da fidelidade na implementação. Destaca-se, assim, a importância de manter a fidelidade ao modelo desenvolvido originalmente pelo INCA/MS, pois variações em sua implementação podem interferir nos resultados do programa e distorcer a interpretação desses dados.

O presente estudo descreveu de forma sistemática as pesquisas que aplicaram o PCT do INCA/MS no Brasil e apontou potencialidades e limitadores dessa política pública. Considerando a complexidade e multifatoriedade do tabagismo, a intervenção proposta tem como potencial estar direcionada ao tratamento dos três tipos de dependência envolvidas (psicológica, comportamental e física), buscando abordar a doença em sua integralidade. Isso se torna um grande desafio, pois o comportamento de fumar envolve um hábito formado e praticado durante anos associado à rotina do fumante (dependência comportamental), além do prazer acionado pela ação da nicotina no cérebro (dependência física) e dos motivos que eliciam e mantém essa conduta (dependência psicológica). Portanto, mesmo índices aparentemente baixos de sucesso total e parcial do tratamento em grupo devem ser valorizados também em termos individuais, pois o impacto positivo na vida de cada um que consegue alcançar e manter a abstinência deve ser medido e valorizado. Com foco no tratamento psicossocial integralizado, ressalta-se o protagonismo do papel do psicólogo junto à equipe de saúde no PCT, inclusive como multiplicador, uma vez que o protocolo do tratamento é baseado na abordagem cognitivo-comportamental.

A metodologia de revisão crítica com busca de alta sensibilidade foi escolhida para este estudo devido à sua utilidade para integrar as informações e disponibilizar um resumo das evidências sobre estudos que aplicaram essa intervenção. Apesar da aplicação de método rigoroso e sistemático de busca com intenção de incluir todos os estudos que aplicaram o PCT realizados no Brasil, uma limitação pode ter sido deixar de fora algum que cumprisse os critérios de elegibilidade e que não tenha sido encontrado nas bases utilizadas. Houve uma tentativa de reparar essa falha consultando uma especialista em pesquisa sobre tabagismo, que incluiu três estudos que não haviam sido encontrados na busca sistemática. No entanto, e ao analisar as referências de todos os estudos incluídos, nenhuma apresentou artigo publicado em revista indexada que não estivesse já entre os selecionados através das buscas nas bases de dados. Dessa forma, foi possível dar visibilidade a um amplo espectro de resultados e fazer a apreciação crítica da informação, sugerindo diretrizes futuras para melhorar a qualidade da intervenção. Como um avanço em relação a este estudo, sugere-se que seja realizada uma revisão sistemática para aprofundar a avaliação da qualidade metodológica, risco de viés e qualidade da evidência dos estudos que aplicaram o PCT, uma vez que até o momento não foram identificados estudos de avaliação de eficácia e efetividade desse programa.

Recomenda-se que futuros grupos do PCT sigam da forma mais fiel possível o programa conforme recomendado pelo INCA/MS. Isso inclui: (a) realizar entrevista de triagem e sensibilização antes do início do grupo; (b) utilizar os instrumentos de avaliação recomendados (FTND e questionários padronizados e validados) e, se possível, incluir alguma medida biológica além de autorrelato; (c) conduzir os quatro encontros em dupla de profissionais da saúde de especialidades distintas sempre que possível; (d) considerar o sujeito em sua integralidade e não focar o tratamento apenas no medicamento e (e) realizar acompanhamento de manutenção pelo período mínimo de seis meses.

Por fim, aponta-se a necessidade de maior investimento na capacitação técnica dos profissionais do SUS que coordenam o PCT nos diferentes contextos, sensibilizando-os para a aplicação com fidelidade ao programa, assim como maiores orientações e constante monitoramento por parte das secretarias municipais de saúde sobre o preenchimento adequado e a utilidade das planilhas quadrimestrais de registros de dados dos participantes. Essas planilhas, desde que preenchidas de forma completa, são essenciais no fornecimento de subsídios para o incessante aperfeiçoamento do programa e consequente aumento nas suas taxas de sucesso.