As premissas e técnicas da metodologia de pesquisa qualitativa foram usadas para conduzir este estudo. Essa metodologia é a melhor alternativa quando um fenômeno social parcialmente conhecido (ou desconhecido) é retratado, permitindo o levantamento de informações, a formulação e a comprovação de novas hipóteses. A metodologia de pesquisa qualitativa busca avaliar, interpretar, compreender e descrever os sentidos e significados de um fenômeno social a partir dos valores, crenças, representações, hábitos, atitudes e opiniões do indivíduo ou grupo que os detém (Yin, 2016). Neste estudo, adota-se a abordagem etnográfica, um desenho qualitativo que visa a descrever e interpretar os padrões compartilhados e aprendidos de valores, comportamentos e crenças de um grupo que compartilha cultura; o grupo que compartilha cultura analisado neste estudo foi o dos usuários do NPF.

Os entrevistados eram jovens (idade média = 24,6 anos; amplitude: 18-37), homens (n = 18), solteiros (n = 25) com ensino médio concluído (n = 26). A maioria deles tinha um vínculo empregatício formal (n = 22) e alguma religião no momento da entrevista (n = 16). Sobre a percepção de riscos à saúde relacionados ao uso de NPF, a categoria sobre o reconhecimento da ocorrência de alguma doença e/ou problema de saúde devido ao uso de NPF foi a mais relatada.

(…) certamente não faz algo bom (…) eu vejo quando a água está escurecendo (…) ela (a fumaça) está entrando dentro de mim (…) certamente não é boa, é densa e há coisas misturadas no ar (G22F).

Acho que sim, por causa da fumaça que você inala, do dióxido de carbono e de muitas outras coisas. É a nicotina, a essência e as substâncias tóxicas que ela contém. Então, acho que não é bom para você (C22M).

Entre os entrevistados que reconheceram a ocorrência de alguma doença/problema de saúde, as categorias sobre o suposto acontecimento de doenças do trato respiratório, infecciosas/contagiosas foram as mais relatadas. Eles também relataram a suposta ocorrência de doenças inflamatórias e sintomas inespecíficos, como tontura, dor de cabeça e aumento da pressão arterial, entre outros. Por outro lado, houve apenas algumas declarações que relacionaram o uso de NPF ao desenvolvimento de problemas de saúde mental; o desenvolvimento de abuso/dependência de tabaco foi a única categoria relatada sobre os supostos problemas de saúde mental relacionados ao uso de NPF.

(…) acho que pode causar câncer de pulmão, dependendo do quanto a pessoa fuma (…), e também é muito perigoso para pessoas com asma (…). Isso pode piorar esses problemas respiratórios. Mesmo para pessoas que já têm pressão arterial baixa, ele pode reduzi-la ainda mais. Além disso, problemas físicos por causa da fumaça (G22F).

(Compartilhar uma mangueira) pode transmitir hepatite, aftas, herpes, tudo. É aí que entra o bom senso das pessoas (J20F).

Conheço pessoas que não o usavam e hoje o fazem o tempo todo. Digo que é sempre tipo assim, estou assistindo um filme ou novela, acendo o narguilé. Portanto, acredito que há esse risco de dependência (L26F).

(…) não sei como explicar; acho que me acostumei com isso (…) hoje em dia, vou fumar a qualquer momento; é um vício que não consigo mais suportar. Mas não é uma droga (…), mas é um hábito, um vício, tudo isso (T20F).

(…) não, não tem euforia, eu mesmo nunca senti nada (…) é como jogar futebol, praticamente a mesma coisa, não tem euforia, não sinto nada (V30M).

Os relatos dos participantes também mostraram que o compartilhamento obrigatório da mangueira do aparelho de narguilé poderia transmitir algumas doenças infecciosas/contagiosas pelo contato indireto entre as bocas. Assim, quando solicitados a responder sobre o uso de algum método preventivo para evitar isso, os participantes foram divididos igualmente em duas categorias: (a) Sim e (b) Não. Entre os que responderam sim, o uso de um bocal (uma peça de plástico posicionada na ponta da mangueira para evitar o contato entre as bocas) foi o método preventivo mais relatado. Alguns entrevistados relataram o uso de uma mangueira descartável ou a limpeza da mangueira com a mão após o uso por um colega, ou o fato de terem seu próprio narguilé. Seja qual for a técnica escolhida pela pessoa, notamos que seu uso pode ser inconsistente, pois algumas declarações mostraram que eles não usam com familiares, amigos ou outras pessoas, apenas com estranhos.

Quando vamos a um salão ou tabacaria, nós as alugamos; há mangueiras descartáveis para uso único. E há também o bocal, um pequeno objeto que você coloca na ponta (da mangueira). É de plástico e descartável (E18M).

Teoricamente, ela (a mangueira) deveria ser individual, mas quando você está em um grupo de amigos, é um pouco embaraçoso, sabe? É estranho pedir ao seu amigo; vai parecer que você está com nojo. E mesmo que você esteja realmente com nojo, tem vergonha de expor isso a ele (J20F).

(…) compartilhar uma mangueira é a mesma coisa que compartilhar um copo. Eu sempre compartilho copos com meus amigos porque sei que eles não têm doenças na boca para transmitir. Só acho que você deve compartilhar com pessoas que conhece, não entrar em um lugar cheio de estranhos e começar a fumar com eles (E18M).

A maioria dos depoimentos apontou que o conhecimento dessas doenças e/ou problemas ocorreu como uma suposição baseada na observação de uma fonte externa (pelas mídias sociais, internet e TV, entre outras), e não como uma experiência pessoal. Mas as informações externas também podem vir da observação de eventos que ocorreram com pessoas de seu ambiente social imediato, como familiares, amigos e colegas, entre outros.

(…) a mídia começou a mostrar que o narguilé poderia até ser mais prejudicial do que o cigarro (…). Eles começaram a relatar problemas bucais e úlceras (…), e alguns até relataram problemas pulmonares resultantes do uso do narguilé. Não investiguei em profundidade (D35M).

(…) quando estou subindo uma ladeira, por estar atrasada e ter de ir rápido, sinto-me cansada (…) tenho 20 anos de idade; isso não deveria estar acontecendo. Mas não consigo parar de fumar; já estou em um vício terrível (T20F).

Perguntamos por que, mesmo sabendo dos riscos à saúde, os entrevistados continuavam a usar o narguilé. A percepção de controle sobre o uso, os efeitos de reforço e a ausência de experiências negativas de saúde em suas vidas foram os motivadores importantes para o uso contínuo, mesmo nessas condições. Motivos recreativos (fazer anéis com a fumaça), a falta de uma autoridade controladora e o uso visto como uma norma social foram motivadores mencionados com menos frequência entre as declarações.

Pode até ser ruim para mim, mas não vejo o peso desse dano. Para mim, isso não pesa tanto quanto o momento de lazer. Não vejo necessidade de abrir mão dele porque não está me impedindo de fazer nada na minha vida, no meu treinamento, na minha saúde, nos meus amigos (G22F).

(…) ah, porque é uma coisa que eu gosto muito. Se você parar de fazer tudo o que te traz risco, não viverá, certo? Acho que ser independente é algo de que gosto, e isso me faz bem (R21F).

(…) sim, não há proibição, não há lei (…) então, quando meus pais não me deixavam fumar, eu fumava longe deles, na escola, algo assim. Mas agora que meus pais sabem e não há nenhuma lei contra isso, eu fumo até dizer chega (J20F).

Todo mundo sabe, eu sei, estou cansado de pesquisar; a TV diz, você procura artigos, procura notícias. Portanto, tenho plena consciência de que estou fazendo muito mal a mim mesmo, mas estou aceitando isso porque realmente gosto de narguilé. Mas eu escolhi isso para mim; sei que é ruim e tudo mais, então estou muito consciente (P34M).

Além disso, é importante observar que alguns participantes demonstraram ignorância ou negação sobre as consequências do uso de NPF na saúde, o que foi relatado por apenas algumas declarações.

(…) mas há relatos de pessoas que fumam narguilé há 20, 30 anos e vão fazer um raio X e têm o pulmão de uma pessoa que nunca fumou na vida. Então, eu não sei (E18M).

Então, com pessoas próximas a mim e comigo, nunca aconteceu nada. Não sei se há riscos ou tudo mais, porque nunca aconteceu nada parecido conosco (D26M).

Por fim, sobre os resultados da medida ASSIST-OMS do uso de tabaco, 21 entrevistados relataram que não estavam envolvidos com o consumo de cigarros (5 nunca haviam experimentado e 16 haviam experimentado cigarros apenas na vida, relatando não gostar do sabor ou do cheiro); apenas 8 entrevistados relataram algum envolvimento com o consumo de cigarros (um fumante ocasional; cinco fumantes regulares e 2 ex-usuários) (Tabela 1).

Entre todos os participantes, 23 entrevistados já estavam desenvolvendo um uso abusivo de produtos de tabaco (Tabela 1) (ASSIST-WHO > = 4) no momento da entrevista. Isso significa que esses participantes já tinham alguns problemas relacionados ao uso do tabaco e precisavam de alguma intervenção. Especulamos que isso pode se dever principalmente ao uso de NPF, já que a maioria dos entrevistados não relatou nenhum envolvimento com o consumo de cigarros. Dezessete dos entrevistados estavam pelo menos abusando do álcool no momento da entrevista, de acordo com os critérios do AUDIT: (a) uso de risco (n = 12), (b) uso nocivo (n = 2) e (c) provável dependência de álcool (n = 3). Além disso, cinco dos entrevistados estavam abusando da maconha, de acordo com os critérios da ASSIST-OMS. No entanto, um entrevistado abusava de inalantes e um único entrevistado abusava de quatro substâncias (álcool, tabaco, maconha e inalantes) (dados não mostrados na tabela).

Neste trabalho, identificamos que o perfil dos usuários de NPF selecionados da população geral da Região Metropolitana de São Paulo e do ABC é consistente com os descritos anteriormente, caracterizando-os como sendo do sexo masculino, jovens, com alto grau de instrução, com vínculos empregatícios formais e vivendo predominantemente em áreas urbanas, sugerindo que esse perfil ultrapasse barreiras culturais e linguísticas (Pratiti & Mukherjee, 2019).

Sobre o tema central deste estudo, nossos participantes reconheceram a existência de doenças e/ou problemas de saúde relacionados ao uso de NPF, tendo mencionado, entre eles, a ocorrência de doenças infecto-contagiosas, pulmonares e inflamatórias, bem como a ocorrência de sintomas inespecíficos, como tontura e dor de cabeça, aumento da pressão arterial, entre outros. Também identificamos que o conhecimento da ocorrência de doenças e/ou problemas de saúde pelo usuário de NPF não era comumente adquirido por meio do uso ou da experiência pessoal, mas por meio de fontes externas veiculadas pela mídia, entre outras.

Nesse sentido, é preocupante notar que os usuários estão cientes dos riscos à saúde decorrentes do uso de NPF. Por exemplo, Salloum et al. (2019) apontaram que muitos de seus participantes reconheceram as consequências negativas para a saúde sobre o uso de NPF e expressaram preocupação com o compartilhamento de mangueiras. Mas outros estudos anteriores sugeriram que, mesmo sabendo dos riscos à saúde, os usuários do NPF preferem continuar a usá-lo (Kotecha et al., 2016). Pesquisas qualitativas anteriores revelaram que os jovens geralmente estão cientes das consequências do fumo para a saúde, independentemente da via de iniciação, mas preferem correr o risco (Antin et al., 2020). Parece que, por mais que soubessem sobre os efeitos nocivos do narguilé, isso parece ser insuficiente para evitar o seu uso (Martins et al., 2014). Portanto, isso contradiz estudos anteriores que sugeriram que a falsa impressão de segurança atribuída ao NPF se deve à falta de informações adequadas sobre seu uso (Daniels & Roman, 2013); ou que muitos jovens desconhecem ou têm concepções errôneas sobre aspectos do uso do tabaco no narguilé, reconhecendo os perigos associados ao fumo, mas raramente os associando ao uso do narguilé (Griffiths & Ford, 2014).

Por outro lado, os efeitos do NPF sobre a saúde mental raramente foram relatados por nossos participantes. Apenas alguns usuários relataram um suposto abuso de tabaco devido ao NPF. Nesse sentido, a questão mais preocupante foi identificar que quase todos os entrevistados estavam fazendo um uso arriscado de produtos de tabaco, e a maioria estava fazendo uso perigoso de álcool no momento da entrevista. O uso arriscado de maconha ou inalantes também foi identificado.

Portanto, a pergunta é: por que os usuários de NPF negam esse conhecimento e continuam usando NPF apesar de suas consequências para a saúde? Kienhuis e Talhout (2020) sugeriram que o uso contínuo de NPF pode ser uma questão de atratividade relacionada ao narguilé. Esses autores relataram que o sabor é o principal motivo para decidir sobre o uso de NPF, além do teor de nicotina, do preço e do aspecto socializante. Além disso, em um estudo desenvolvido para avaliar as preferências de jovens adultos em relação aos possíveis determinantes de nível individual do NPF, Salloum et al. (2019) apontou que o sabor foi responsável por 81,4% das decisões de consumo de narguilé. A participação em jogos também foi um motivo importante para o uso de NPF, de acordo com Salles et al. (2021). Além das características do NPF, acreditamos que a decisão de continuar seu uso pode envolver questões individuais. A esse respeito, Dadipoor et al. (2019) sugeriram que questões pessoais, como ter uma atitude positiva em relação ao NPF em relação às necessidades sociopsicológicas e baixa percepção de risco, estão entre os motivos apresentados para o consumo de NPF. Alguns desses motivos foram identificados neste estudo. A falta de experiência pessoal com problemas de saúde devido ao NPF parece ser um importante motivador para o usuário minimizar os riscos associados ao seu uso, fortalecendo atitudes positivas em relação a ele. A questão de colocar o prazer à frente dos perigos do uso, a percepção de saber como controlar o uso e/ou suas consequências e o uso inconsistente de estratégias preventivas para reduzir o risco de transmissão de doenças infecciosas/contagiosas (apesar de saber disso) retratam, em conjunto, a baixa percepção de risco de danos à saúde ao fumar tabaco em um narguilé. Além disso, o fato da maioria dos participantes apresentarem uso de risco de tabaco e/ou álcool e/ou outras drogas sugere que não estejam cientes dos efeitos nocivos do uso de NPF.

Portanto, campanhas educativas sobre o NPF são sempre necessárias, especialmente para aumentar a conscientização sobre os malefícios do NPF para a saúde mental. Ainda assim, a saída parece ser a mudança no comportamento dos usuários. As mudanças ambientais são necessárias para controlar as atitudes e os comportamentos dos usuários. Dadipoor et al. (2019) sugeriram que a facilidade de acesso e a falta de leis influenciam as decisões de fumar narguilé. As regulamentações insuficientes para lounges ou rotulagem de NPF e nenhuma política para regularizar os agentes aromatizantes e o carvão usados nos narguilés também parecem ser motivos para incentivar o uso do narguilé (Pratiti & Mukherjee, 2019). Nesse sentido, Jeihooni et al. (2018) recomendou que especialistas e autoridades se concentrassem na mudança de atitudes em relação ao NPF, fortalecendo os comportamentos de controle, aumentando a eficácia na prevenção do NPF e lidando com a tentação. Dadipoor et al. (2019) recomendou a formulação de políticas específicas contra o NPF, como a proibição do NPF em espaços fechados, o aumento dos preços e a restrição de propagandas diretas e indiretas pela mídia de massa, a exibição de advertências nos narguilés como as dos cigarros, entre outras. Kienhuis e Talhout (2020) aconselharam a inclusão de produtos sem tabaco com ou sem nicotina nas regulamentações de produtos de tabaco e proibições de fumar, proibindo o uso de aromatizantes em qualquer nível no melaço de tabaco, prescrevendo testes para regular o conteúdo de produtos de narguilé e fontes de aquecimento, incentivando a pesquisa sobre emissões de narguilé, prescrevendo avisos colocados no dispositivo de narguilé, no cardápio ou na entrada do salão de NPF, entre outros. Salloum et al. (2019) também sugeriram que limitar o uso de NPF por meio de preços mais altos pode reduzir efetivamente a demanda por NPF entre adultos jovens. Parece que mudar os fatores ambientais por meio de mudanças nas políticas traria o maior benefício, com poucas diferenças individuais. No Brasil, vale a pena mencionar que as medidas tomadas para reduzir o consumo de cigarros convencionais ao longo dos anos podem servir como exemplo de redução ou controle do uso de NPF. O Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva apontou que a prevalência do tabagismo entre adultos com 18 anos ou mais foi reduzida de 34,8% para 18,2% de 1986 a 2008, chegando a 12,8% em 2019 (Ministério da Saúde, 2012). Essa política de controle do uso de cigarros inclui a proibição de outros produtos de fumo, mas não está claro até que ponto a legislação faz referência direta ao NPF. Somado a isso, há uma possível fiscalização deficiente dos pontos de venda e consumo de NPF, o que dá a impressão de ausência de uma política de controle, conforme apontado por Pratiti and Mukherjee (2019).

Entende-se que os resultados obtidos não podem ser generalizados para toda a população de usuários do NPF. Conclui-se que eles podem ser um guia para o desenvolvimento de estratégias na prevenção para jovens que usam (ou ainda não usam) NPF. Além disso, os resultados podem ajudar na implementação de políticas já adotadas para o uso de cigarros. Por fim, incentiva-se o desenvolvimento de novas pesquisas.